EXTRACTIONS DENTAIRES ET RISQUE HEMORRAGIQUE

Face à ces patients, notre attitude sera plus préventive que curative. Cette prévention portera sur plusieurs niveaux :
1-Prévention des hémorragies liées à une fragilité capillaire :
Notamment chez les patients diabétiques et chez les patients porteurs de maladies systémiques à retentissement vasculaire (maladie de Behçet, Lupus érythémateux disséminé, Maladie de Horton,..). Le dénominateur commun entre ces pathologies est la microangiopathie liée dans le premier cas aux anomalies métaboliques et de structure des vaisseaux, et dans le second cas à l’inflammation généralisée. Nous essayerons donc autant que possible d’éviter les adjuvants vaso-actifs lors de l’anesthésie ainsi que les anesthésies locorégionales surtout mandibulaires.
Ne pas hésiter alors en cas de doute à demander des examens biologiques complémentaires chez les patients suspects :

• Glycémie : devrait osciller entre 0,70 g/l et 1,26 g/l ;

• Hémoglobine glycosylée (HbA 1c) : taux plasmatique inférieur à 6,0% de l’hémoglobine de l’organisme. Sa concentration dépend de la glycémie moyenne des deux mois précédant le dosage. Ce test est indiqué pour surveiller l’efficacité d’un traitement à long terme chez un sujet diabétique ou encore à dépister les diabètes instables ou mal équilibrés chez qui le test classique de glycémie peut être trompeur.

2-Se préparer à une éventuelle hémorragie non liée à un déficit en facteurs de la coagulation :
Avoir toujours à sa disposition des hémostatiques locaux : cires hémostatiques, pansements biologiques, …

3-Prudence face aux hémorragies carentielles (hémophilies) :
Face aux formes de gravité allant de moyenne (taux sanguin de facteur VIII ou IX varie entre 1 et 5 %) à sévère (taux sanguin de facteur VIII ou IX est inférieur à 1 %), les hémorragies sont arrêtées par des substances coagulantes et, si nécessaire, la perte excessive de sang est compensée par une transfusion. Il sera donc plus raisonnable d’envisager l’extraction dentaire en milieu hospitalier surtout s’il s’agit d’extractions multiples ou chirurgicales invasives.

4-Prudence face aux hémorragies iatrogènes (médications en cours) :
Il est indispensable de connaître les inhibiteurs de la coagulation auxquels peut être soumis son patient et en évaluer le risque hémorragique encouru.

• Les inhibiteurs de la coagulation :

1. Anti-aggrégants plaquettaires :

- Aspirine® : à dose anti-aggrégante (160 – 250 mg/j) ;
-    Dipyridamole ;
- Ticlopidine (Ticlid®) ;

    2.   Les anticoagulants :

- Héparine : naturelle ou fractionnée (HBPM) ; la voie parentérale est la seule voie d'administration.
- Anti-vitamines K (AVK) ; anticoagulants oraux.
 
    3.   Les fibrinolytiques :
- Urokinase ;
- Streptokinase ;
 

• Eventuellement demander un bilan :

o(TP) Taux de prothrombine : renseigne sur la voie exogène de la coagulation
o(TH) Temps de Howel;
o(TCK) Temps de Cephalin Koalen ;
o(INR) International Normalized Ration ;
Actuellement, l’efficacité d’un traitement par AVK est basée sur l’INR.

 NB : le patient peut être thrombocytopénique malgré un TCK normal. Il faudra, en cas de doute, demander un TH (s’allonge en cas de déficit plaquettaire).

• Et enfin évaluer le risque hémorragique lié à une médication :

Plusieurs interactions d’ordre pharmacocinétiques pourraient avoir pour conséquence une augmentation du risque hémorragique :
1. Au niveau digestif : AVK + tétracyclines (détruisent la flore intestinale source de Vit K) ;
2. Au niveau plasmatique : AVK + Salicylés (AINS) ;
3. Au niveau hépatique : Inhibiteurs enzymatiques : AVK + macrolides (augmentation du taux plasmatique des AVK) ;

4.Interactions dynamiques : Aspirine® + autre inhibiteur de la coagulation ;