Démarche diagnostique face aux ulcérations chroniques de la cavité buccale

Une ulcération est une perte de substance des tissus de recouvrement d'un organe ou d'une muqueuse atteignant au moins le derme. L'exposition du conjonctif en dessous est responsable de la coloration rougeâtre qui prédomine dans ce type de lésions. Le type de la douleur qui en résulte dépendra du processus physiopathologique mis en jeu. Les douleurs par excès de nociception et les douleurs cancéreuses prédominent :

• Brûlures en cas d'exposition de l'ulcération à un milieu "agressif" : aliments piquants dans la cavité buccale, acidité en cas d'ulcération gastrique ou duodénale,..
• Agression directe des récepteurs nerveux périphériques par l'agent causal de l'ulcération : traumatismes répétés, agent physique (chaleur, froid, électricité),...
• Les douleurs cancéreuses occupent une place à part : elles peuvent à la fois présenter des composantes nociceptive (compression des récepteurs périphériques suite à un processus expansif), neurogène (d'origine centrale ou périphérique) et psychogène.

   Les ulcérations de la cavité buccale engendrent tantôt des douleurs aiguës tantôt des douleurs chroniques. Ces douleurs sont susceptibles d'irradier vers d'autres régions selon la nature de l'agent causal.


   Sur le plan clinique, il est utile de diviser les ulcérations chroniques de la cavité buccale en deux catégories, soit les ulcérations chroniques isolées et les ulcérations multiples récurrentes, en conformité avec l’évolution naturelle de ces lésions. Les ulcérations chroniques isolées (tableau I) regroupent diverses formes d’ulcères qui sont présents pendant plus de trois semaines et sont parfois associés à unemasse, ce qui les rend alors très suspects.




 Les ulcérations multiples récurrentes (tableau II), quant à elles, englobent un certain nombre de problèmes caractérisés par l’apparition de plusieurs ulcères de taille variable évoluant de façon cyclique sur une période de temps prolongée. L’exemple parfait de ce type d’ulcères est la stomatite aphteuse récurrente ou sa variante, la stomatite aphtoïde récurrente, qui peuvent être la manifestation de divers troubles généraux.

Réf : Le Médecin du Québec, volume 39, numéro 7, juillet 2004


   Devant la diversité des diagnostics à évoquer devant une ulcération chronique de la cavité buccale, il devient facile de constater que certaines ulcérations sont banales et disparaissent dès la suppression ou la correction de l'agent causal, tandis que d'autres ulcérations sont malignes et constituent un signe d'appel d'une pathologie sous-jascente relativement grave. Il devient commode d'insister sur l'importance de la qualification de ces lésions et de les inscrire dans un cadre nosologique précis qui nous permet d'établir un diagnostic précis ou à la limite prescrire des explorations justifiées et ciblées pour ne pas passer à côté d'une urgence médicale.

Cas clinique n°002

Mr. L. E., 44 ans, ayant un antécédent de calcul rénal traité par lithotritie extra corporelle il y a quelques années, vous a consulté il y a un mois avec des lithiases des glandes salivaires accessoires palatines. vous avez réalisé l'ablation de ces glandes sous anesthésie locale par infiltration de Bupivicaine à 2%.il revient aujourd'hui avec l'aspect suivant : ulcérations profondes à bords indurés et mise à nu de l'os.

1-dgc (argumenter) ?

2- Quels diagnostics différentiels évoqueriez vous ?

3- quels examens complémntaires vous semblent utiles ?

2- quelle sera votre conduite à tenir ?

Cas clinique n°001

Mr. B.A, âgé de 60 ans, se plaint de douleurs vives sur le bord latéral droit de la langue, irradiant vers le cou et l'oreille homolatérale. il rapporte que la douleur est en éclair et qu'elle est déclenchée par l'alimentation et la parole.
hormis une appendicectomie réalisée il y a des années, l'interrogatoire ne révèle aucun antécédent notable. Mr B.A est en bon état général et stable.  Pas d'adénopathies cervicales. Pas de notion d'intoxication ni au tabac ni à l'alcool. L'examen direct de la lésion montre une ulcération profonde de la langue avec des bords relativement indurés et érythémateux. le fond de la lésion est recouvert d'un enduit fibrineux jaunâtre avec des remaniements hémorragiques discrets en profondeur. Sa denture est très mal entretenue avec un délabrement sub-total de la couronne de la 46.

1- Quel est le diagnostic à évoquer en premier lieu ?
2-  Quels sont les diagnostics différentiels à évoquer devant cette lésion ?
3- Proposez un plan de traitement succinct.